急性视网膜坏死的治疗

　　北京同仁医院

　　一、ARN并发视网膜脱离的特点
　　由于ARN患者的玻璃体炎症导致玻璃体浓缩、机化、牵引，视网膜的坏死性炎症导致视网膜萎缩、变薄，易形成巨大裂孔（在坏死区与非坏死区交界处）或大量的萎缩裂孔，从而使视网膜脱离复杂化。由于裂孔大、数量多，使大面积色素上皮暴露，色素上皮细胞可以通过裂孔移行至视网膜表面，产生增殖性玻璃体视网膜病变。而玻璃体炎也导致了玻璃体内细胞浸润及继发的纤维化改变和与周边区域的粘连。另外，炎症时血-眼屏障的破坏也使得某些血清来源的生长因子得以进入眼内，更加刺激PVR的发展。因此在继发于ARN的视网膜脱离眼中，其PVR也较严重，多为PVR C3以上，甚至有前部PVR及新生血管膜的形成。
　　由于上述因素，使得常规巩膜外手术的成功率极低，仅为22%〔7〕。本文中共有2只眼行巩膜外手术，仅1只眼成功。因此，巩膜环扎术仅适用于轻症ARN、玻璃体炎症轻微、小孔或单一裂孔、视网膜脱离局限者〔8〕。
　　二、玻璃体手术的优越性
　　通过采用玻璃体视网膜手术，包括使用硅油填充，可将视网膜复位率提高到77%～91%〔5-9〕。这是因为玻璃体切除手术可以在术中彻底清除玻璃体并剥除增殖的视网膜前膜或后膜，从而解除了牵引；摘除晶体后，尚可彻底清除玻璃体基底部，治疗并防止前PVR的发生；必要时尚可行视网膜切开或切除术，使视网膜恢复活动度，以利于完全复位；而玻璃体长期填充物硅油的使用，也进一步提高了手术成功率。本文中有18只眼采用玻璃体视网膜手术，术中采用剥膜、视网膜切开，重水、硅油填充，眼内光凝、冷凝等方法，术后除2只眼因脉络膜上腔出血而失败外，其余16只眼视网膜均获得了满意的复位。经5个月至5年的随访，远期手术成功率达83.3%，证明了玻璃体手术的有效性。
　　但我们在随访中发现3只眼视网膜脱离复发，2只眼视网膜裂孔形成。这与术后玻璃体再增殖的参与有关。因此在手术中要尽量彻底清除玻璃体，必要时可以摘除晶体，以便于对基底部玻璃体的切除。减少术后再增殖的发生。术后仍需密切随访，以便及时处理玻璃体的再增殖、新裂孔产生及其他的术后并发症。
　　三、ARN的视力预后
　　经过5个月至5年的随访，手术治疗的20只眼中除有3只眼（15.0%）萎缩外，均维持有用视力，其中8只眼视力优于0.02，3只眼视力优于0.2。而在同期住院仅接受无环鸟苷静脉滴注(750 mg/12 h)治疗，但未手术的14例（21只眼）患者中，共有15只眼（71.4%）因视网膜脱离而萎缩。可以看到在未手术的患者中，眼球萎缩率高达71.4%，而手术后的患者仅为15.0%，二者的差异非常显著。由此可见通过手术治疗可以显著提高ARN患者的视力预后。
　　但是，在经玻璃体手术治疗的患者中视力恢复至0.2以上者仅有3只眼，占16.7%；0.02～0.1者有5只眼，占27.8%。我们考虑阻碍患者视力恢复的主要原因：(1)手术时间过晚，视网膜脱离后视网膜感光细胞的损伤和凋亡；(2)视网膜坏死灶广泛，累及后极部；(3)术后的PVR再发，黄斑前膜形成；(4)ARN的视神经病变；(5)低眼压；(6)白内障等。
　　四、ARN的预防性治疗
　　由于ARN患者一旦发生视网膜脱离，即使经手术复位，其视力预后仍极差。因此，许多作者就预防性治疗的问题进行了探讨。在视网膜坏死区的边界激光光凝3～5排，以包围坏死区，是预防视网膜脱离的简便有效方法〔10〕。对于严重的ARN患者，虽然其视网膜脱离的可能性较大，但严重的玻璃体混浊却限制了激光的应用。针对这种情况，我们共对5例患者（5只眼）进行了预防性玻璃体切除手术，术中均发现有严重的玻璃体视网膜炎症及玻璃体增殖膜，其中甚至有1只眼伴有新生血管膜。通过玻璃体切除、剥膜、眼内光凝、冷凝，术后均获得了满意的视网膜复位。而巩膜外手术则不能解决上述问题。因此，对于视网膜炎症显著、玻璃体严重混浊、病情发展迅速、难以行预防性激光治疗者，一旦玻璃体混浊限制了眼底的观察，即须行玻璃体手术治疗。
　　虽然ARN以闭塞性视网膜动脉炎为主要特征，但仍有小静脉的阻塞出血〔11〕，甚至有视乳头、视网膜及玻璃体内新生血管膜的形成〔12，13〕，本组手术中也发现3例（3只眼）玻璃体内新生血管膜。为此，我们在玻璃体手术中切除玻璃体、剥除增殖膜后，于病变后方的健康视网膜上做3排360°的眼内光凝，甚至补充巩膜外冷凝。对于ARN患者而言，玻璃体手术中的眼内光凝不仅可以封闭视网膜裂孔、促进视网膜与色素上皮的粘连，还可以毁坏视网膜的缺氧区，防止新生血管的形成。
　　本文中有2只眼发生脉络膜上腔出血。回顾手术过程，均发生在冷凝（当时尚无眼内激光）、放液后。分析其原因为：ARN裂孔范围大、数量多，冷凝范围广，导致脉络膜血管扩张；且ARN患者脉络膜已有炎症，放水后眼压突然下降，导致脉络膜出血。随着玻璃体手术的不断改进，如应用重水可以免行巩膜外放水，且可维持眼内压；眼内光凝的使用，避免了大面积冷凝；应用升降灌注瓶以调节眼内压，可能将预防脉络膜出血的发生。

你好，眼科看了吧？一般这种治疗都是标准化的，各地大医院眼科治疗手段类似，包括抗病毒、激素以及可能的手术治疗。

不知道，有没有做其他检查，有些其他情况也可能导致视物模糊的。