基于中医优生思想的孕前风险评估模式研究摘要】 研究背景：孕妇营养状态的改善以及产前保健水平的提高使新生儿死亡率和孕产妇死亡率大幅度降低,但出生缺陷、自然流产、早产、巨大儿、低体重新生儿等不良妊娠结局的发生率并没有随之降低。不良妊娠结局事件对女性及其后代均会带来不利的影响,因此降低不良妊娠结局的发生已成为妇幼保健和优生优育工程的首要目标。中医优生思想认为,对育龄女性进行保健及优生调理最关键的时期之一即为孕前期。《内经》中即已明确父母的身体秉性对后代的影响,认为父母元气充足有利于胎儿的健康发育。这一观点逐渐得到现代研究的证实：良好的妊娠结局确实在很大程度上取决于妇女在孕前的身体状况、生活方式以及生育史。纵览中医妇科胎产书籍,其中蕴藏着丰富的孕前保健思想。《女科经纶》提出女性在怀孕前“必阴阳完实,形气相资,兆始于先天有生之初,而再诊以脉之和平,始可有子也”。意思是,阴阳平衡是怀孕的最佳状态,如果女性在怀孕前并非阴阳平衡之态,则可认为其具有一定的妊娠风险,应进行调整,而后怀孕生子。阴阳失衡之态有很多种,可通过对女性经带、饮食、二便、胸腹不适等日常症状的综合辨识而推之。由此可知,中医孕前保健的思路是通过关注女性的主观感受,对其表现出来的日常症状进行整体辨识而后施行综合调养,使其达到最佳的妊娠状态。那么,女性孕前健康状态的主观感受(通过日常不适症状、各种阴阳失衡状态体现)与不良妊娠结局之间有着怎样的相关性?目前尚无足够文献报道及证据支持。而二者之间相关性的确定,是研制中医孕前风险辨识评估工具的必要前提,也是建立中医孕前风险评估模式的核心步骤。只有明确二者之间存在的相关性,才能真正实现通过孕前健康风险评估,有的放矢的进行孕前健康咨询及采取有针对性的中医调理干预,从而达到孕前保健的目的。研究目的：结合量表学、流行病学等方法,运用逻辑回归分析法探索女性孕前健康状态的主观感受与不良妊娠结局之间的相关性,从而实现通过对女性孕前健康状态的中医辨识,评估其发生不良妊娠结局的风险,在此基础上提出中医孕前风险评估模式的概念及内涵。研究方法：①研制女性健康状态测评的量表工具：根据量表研制要求,在前期文献研究基础上,结合妇女生理特征及胎孕特点,在中医问诊原则指导下制定条目,形成《育龄女性健康状态调查问卷》初稿。通过专家咨询及人群测试调查的方式,对问卷进行调整、修订,定稿,并运用相关考评方法对该量表进行信效度检验。②人群调研(孕前信息采集)：在北京市丰台区对育龄女性进行流行病学调研,调查内容包括：基本信息、生活习惯、家族史、疾病史、生育史、避孕方式、孕检情况、及《育龄妇女健康状态调查问卷》信息。以分析女性孕前中医健康状态的分布规律及相关影响因素,同时为探索女性孕前健康状态与不良妊娠结局的相关性积累足够的样本队列。③人群调研(妊娠结局随访)：从上述女性队列中按照入组的时间顺序,采用电话或面对面方式进行妊娠结局随访。运用逻辑回归方法分析女性孕前主观感受(日常不适症状、各种阴阳失衡状态)与不良妊娠结局之间的相关性,以论证通过中医思维辨识女性孕前主观感受,评估其妊娠风险的可行性。④中医孕前风险评估模式的提出及效果评价：在此基础上提出中医孕前风险评估的概念及内涵,并就中医孕前风险辨识工具与现行孕检工具的效果进行比较分析。研究结果：①女性健康状态量表测评工具的研制：根据量表研制要求,在前期文献研究基础上,结合妇女生理特征及胎孕特点,在中医问诊原则指导下制定条目,形成《育龄女性健康状态调查问卷》初稿。在对338名育龄妇女进行预测试后,根据结果对问卷进行调整,最终形成包含7个维度31个条目的调查问卷测试版本。从2009年7月至2009年8月对770名育龄妇女再次进行问卷调查,运用SAS9.12分析数据进行问卷的信效度检验。统计分析结果显示,《育龄女性健康状态调查问卷》具有较好的信效度。问卷总体cronbach’s α系数为0.86,说明信度较好：因子分析的结果符合理论构想,说明结构效度较好；运用本问卷辨识的女性健康状态结果与《中医体质分类与判定》的体质标准问卷的辨识结果显著相关,可知本问卷有较好的标准效度。②育龄女性孕前健康状态调研结果：自2009年8月至2010年12月,运用《育龄女性健康状态调查问卷》共对6707名丰台区育龄女性进行流行病学调查。该队列的女性总体生活习惯良好,仅有0.4%的女性有吸烟习惯,鲜有饮酒、接触有害物质或噪音者,多数女性不挑食,但是大部分女性接触电脑(91.63%),及部分女性养宠物(15.85%)。该队列的女性大多无疾病问题。除家族糖尿病史(8.43%)外,大部分女性无其他不良家族遗传史、既往病史或现病史。有不良生育史者较多,且以人工流产(15.8%)、药物流产(7.6%)和自然流产(2.4%)史为主。尽管如此,统计结果仍显示,接近半数(47.30%)的育龄女性的健康状态存在阴阳偏颇(以阳虚、湿蕴、血瘀、气滞为主),亟待进行孕前调理。本部分研究还显示,中医辨识证型、及各状态的症状表现,均与年龄、饮食偏嗜、家族糖尿病史、各种生育史等风险因素密切相关。③不良妊娠结局与孕前健康状态的相关性分析：白2011年1月至2011年12月,共对上述队列中的1523例女性的生育结局进行了随访。其中已发生生育结局者762例,处于妊娠期167例,未怀孕541例,失访53例。在所有发生生育结局者中,巨大儿发生率为8.40%,流产(包括胎停育)发生率5.0%,早产发生率2.23%,低体重新生儿发生率1.05%,总体不良妊娠结局的发生率为16.67%。不良妊娠结局的孕前证型分布存在差异：流产者多见湿蕴、阳虚、气滞、血瘀型,胎停育者多见气滞、血瘀、湿蕴型,早产者以湿蕴、阳虚型为主,巨大儿者多见气滞、阳虚型,低体重儿者则以见阳虚、阴虚型为主。孕前日常不适症状对不良妊娠结局具有提示意义：本研究发现,31种日常症状中的“舌苔厚腻”是总体不良妊娠结局的孕前风险症状(OR:1.68,95%CI:1.03-2.76),’‘自汗”是流产的孕前风险症状(OR:2.88,95%CI:1.09-7.59),“月经色深”是胎停育的孕前风险症状(OR:12.2,95%CI:1.03-144.2),而“小便清长”、“大便秘结”及“善太息”是早产的孕前风险症状(小便清长OR:6.31,95%CI:1.1-36.13;大便秘结OR:14,95%CI:2.33-84.12;善太息OR:13.92,95%CI:13.92-123.44)。此外,初潮年龄大于15岁是早产的风险因素(OR:4.22,95%CI:1.01-17.64),家族糖尿病史是流产的风险因素(OR:2.75,95%CI:1.01-7.54)。④构建以中医辨识评估为核心要素的孕前风险评估模式。即在中医理论指导下,对女性孕前健康状态进行辨识,结合已知孕前风险因素,综合评估其发生不良妊娠结局的风险,以指导中药、针灸、推拿、食疗等传统方法的综合使用,使其在孕前达到“阴阳完实”、“月事调和”的最佳孕育状态。最后,对中医孕前风险辨识评估工具与现行孕前检查工具进行效果比较。以“不良妊娠结局的检出率”(灵敏度,又称真阳性率,即筛查为不良妊娠风险者／实际发生不良妊娠结局者)作为结局指标,通过前期人群调研的结果,得出中医辨识工具的不良妊娠结局的检出率为35.71%,略高于孕检的检出率(31.52%),而两种工具的总体检出率为58.68%,由此推测,将孕检手段与中医辨识手段相结合,对女性孕前健康状态进行辨识评估,可能会是一种比现行孕前风险评估工具更灵敏、高效的新方法。研究结论：本研究通过大样本流行学调研,运用量表研制、统计分析等方法,对女性孕前健康状态的主观感受与不良妊娠结局之间的相关性进行探索分析,发现不良妊娠结局者的孕前证型分布有一定差异性；而某些日常不适症状对不良妊娠结局具有提示意义。此外,不良妊娠结局、女性孕前中医证型／孕前不适症状、孕前风险因素之间息息相关。孕前风险因素的综合作用体现是女性主诉的各种不适症状,不适症状的综合体现是中医证型状态,而不同的孕前中医证型又提示着不同的妊娠结局风险。由此可知,无论是对孕前风险因素、症状或证型的评估及干预均可在一定程度上降低不良妊娠结局的发生风险。因于此,本研究提出中医孕前风险评估模式,即在中医理论指导下,对女性孕前健康状态进行辨识,结合已知孕前风险因素,综合评估其发生不良妊娠结局的风险,以指导中药、针灸、推拿、食疗等传统方法的综合使用,使其在孕前达到“阴阳完实”、“月事调和”的最佳孕育状态。在此基础上进一步设想,将中医孕前风险评估模式与现行孕前检查模式有机结合,互相补充,可使孕前保健的内涵及方法更加丰富。
孕期情绪症状与不良妊娠结局的队列研究
【摘要】 目的探讨妊娠期焦虑、抑郁、妊娠相关焦虑情绪症状与早产、低出生体重、小于胎龄儿及子女的智力、运动水平的关系。方法以2008年10月－2010年10月，在安徽省马鞍山市妇幼保健机构孕早期建卡并随访到分娩记录的孕妇作为调查对象。采用自编的《孕产期母婴健康记录表》收集孕妇的社会人口统计学资料、既往妊娠及疾病史、妊娠并发症、焦虑症状（采用焦虑自评量表）、抑郁症状（采用流调中心用抑郁自评量表）和妊娠相关焦虑症状（妊娠相关焦虑量表）。追踪并记录产时分娩情况，包括分娩孕周、出生体重、出生缺陷等。截止到2010年10月，排除双胎、出生缺陷、死胎死产等，共收集有效问卷4694份，即已有4694名孕妇被随访追踪到出生结局。从马鞍山孕妇队列中于2011年4月至2011年10月期间根据孕妇队列编码盲法方便抽取811名婴幼儿，运用《贝利婴幼儿发展量表（BSID-CR）（中国城市修定版）》对其进行智力和运动水平进行评价。采用χ2检验和多因素非条件logistic回归分析孕期焦虑、抑郁症状、妊娠相关焦虑症状与早产、低出生体重、小于胎龄儿的关系。运用t检验和协方差分析的方法，分析孕期焦虑、抑郁、妊娠相关焦虑症状与婴幼儿智力和运动水平的关系。结果孕期焦虑症状的检出率为2.7%（125/4694），孕期抑郁症状的检出率为4.8%（224/4694）。多因素logistic回归分析结果显示，孕期焦虑、妊娠相关焦虑与早产、低出生体重及小于胎龄儿均无统计学关联（P＞0.05）；孕期抑郁与小于胎龄儿呈负相关（RR=2.27，95%CI：1.23-4.21），尤其妊娠中期抑郁与小于胎龄儿的关联最强（RR=4.59，95%CI：2.17-9.71）。单因素分析结果显示，孕期焦虑（t=-0.501，P=0.617）、孕早期焦虑（t=-1.151，P=0.251）、孕中期焦虑（t=0.649，P=0.455）与婴幼儿智能发育指数（MDI）无统计学关联。孕期焦虑（t=-1.054，P=0.292）、孕早期焦虑（t=-0.880，P=0.380）、孕中期焦虑（t=-0.615，P=0.539）与婴幼儿运动发育指数（PDI）无统计学关联。孕期抑郁（t=-0.806，P=0.420）、孕早期抑郁（t=-1.376，P=0.170）、孕中期抑郁（t=0.757，P=0.309）与MDI无统计学关联。孕期抑郁（t=-1.771，P=0.077）、孕早期抑郁（t=-1.228，P=0.220）、孕中期抑郁（t=-1.338，P=0.182）与PDI无统计学上的相关。孕早期妊娠相关焦虑、孕中期妊娠相关焦虑、孕晚期妊娠相关焦虑与MDI、PDI均无统计学关联。在控制母亲年龄、文化程度、人均收入、儿童性别、早产、低出生体重、小于胎龄儿等混杂因素后，亦未发现孕期焦虑、抑郁与子代MDI、PDI存在统计学关联；孕晚期妊娠相关焦虑量表中，“关注自我”维度评分高，其子女23～26m的MDI评分低，且差异有统计学意义。结论孕期焦虑症状及妊娠相关焦虑不是不良出生结局的危险因素；孕中期抑郁与小于胎龄儿的关联性最强，孕中期可能是抑郁致小于胎龄儿的关键期。本研究尚未发现孕期焦虑、抑郁症状是子代MDI、PDI水平较低的危险因素。仅孕晚期“关注自我”评分高是23～26m婴幼儿的MDI发育水平较低的危险因素。
孕早期高危因素与不良妊娠结局关系的追踪研究
研究孕早期高危因素与不良妊娠结局之间的关系 ,为加强孕期保健提供依据。方法 以 2 0 0 0年 1月～ 2 0 0 0年 6月在铜陵市 30个妇幼保健网点进行孕期保健体检的孕早期妇女为研究对象 ,追踪观察至分娩 ,获得有效调查表 12 5 7份。结果 孕妇年龄 30岁以上、孕早期发热 38.5 0以上、孕早期阴道出血、HBe Ag阳性、既往异常妊娠史且生育间隔 2年以内、既往异常妊娠史且孕早期阴道出血等与不良结局的发生有密切统计学关联。结论 孕早期多种高危因素可增加不良妊娠结局的风险 ,孕期保健应从孕早期开始 更多还原
中期妊娠母体血清游离β-HCG水平异常与不良妊娠结局的相关性研究
目的将产妇妊娠结局与其在中孕期测定的血清人绒毛膜促性腺激素游离β亚基(游离β-HCG)浓度水平进行相关性分析,探讨中孕期母体血清游离β-HCG浓度水平异常与不良妊娠结局的相关性,为临床预测和干预某些不良妊娠结局的发生提供理论依据。资料和方法分析3190例在中期妊娠进行唐氏综合征产前筛查有血清游离β-HCG浓度水平记录的住院分娩产妇妊娠结局,按血清游离β-HCG浓度水平0.5MoM和2.0MoM为界点分组,分为血清游离β-HCG过高组(≥2.0MoM) 477例、过低组(≤0.5MoM) 566例、对照组(0.51-1.99MoM) 2147例三组,分别统计各组妊娠结局。用x2检验和Spearman相关性分析检验不同组间不良妊娠结局的发生率有无差异以及不良妊娠结局与中期妊娠母体血清游离β-HCG水平异常有无相关性。结果1.(1)3190例孕妇的不良妊娠结局按发生率顺位排序前四位是早产109例(3.4%)、死胎36例(1.13%)、胎儿染色体疾病34例(1.07%)、四肢畸形32例(1%)。(2)中期妊娠母体血清游离β-HCG过高(≥2.0MoM)的产妇组中,早产发生率为16%(75／477),死胎的发生率是6.23%(30／477),胎儿染色体疾病的发生率是3.56%(17／477),四肢畸形发生率是5.87%(28／477)。母体血清游离β-HCG过低(≤0.5MoM)组中,早产发生率为1.8%(10／566),死胎2的发生率是0.18%(1／566),胎儿染色体疾病的发生率是2.83%(16／566),四肢畸形发生率是0.35%(2／566)；(3)对照组中,早产发生率为1.12%(24／2147),死胎的发生率是0.2%(5／2147),胎儿染色体疾病的发生率是0.0047%(1／2147),四肢畸形的发生率是0.093%(2／2147)。2.(1)母体血清游离β-HCG水平过高组中早产、死胎、四肢畸形、染色体异常等不良妊娠结局发生率与对照组相比明显升高,两者间有显著统计学差异(P<0.01)；(2)母体血清游离β-HCG水平过低组中早产、死胎、四肢畸形等不良妊娠结局发生率与对照组相比两者间无统计学差异(P>0.05)；胎儿染色体疾病的发生率与对照组相比有显著统计学差异(P<0.01)。3.(1)中期妊娠母体血清游离β-HCG水平过高与早产、死胎、胎儿染色体疾病的发生显著正相关(rs分别为0.478、0.193、0.450,P均<0.01)；与四肢畸形的发生正相关(rs=0.210,P<0.05)；(2)中期妊娠母体血清游离β-HCG水平过低与胎儿染色体疾病的发生显著负相关(rs=-0.460,P<0.05)；与早产、死胎、四肢畸形的发生无相关关系(rs分别为0.014、0.010、0.019,P均>0.05)。结论中期妊娠母体血清游离β-HCG水平过高,与早产、死胎、胎儿染色体疾病的发生正相关；母体血清游离β-HCG水平过低与胎儿染色体疾病的发生负相关。中期妊娠母体血清游离β-HCG水平过高或过低均提示胎儿患常染色体数目异常疾病的风险增高。
孕早中期母体轻度甲状腺功能减退症与情绪症状的联合作用与不良妊娠结局关联的队列研究
目的描述安徽省马鞍山市出生队列中孕早期及孕中期孕妇的甲状腺功能状况，分析轻度甲状腺功能低下的影响因素，探讨孕早中期轻度甲状腺功能低下与情绪症状的联合作用与早产、小于胎龄儿、先天性心脏病等不良妊娠结局的关联。方法采用以人群为基础的队列研究方法，将2008年10月～2010年10月在安徽省马鞍山市妇幼保健院首次进行产检并自愿签订知情同意书的孕妇纳入为研究对象。由经过培训的调查员指导孕妇正确填写《孕产妇基本信息收集表》，收集孕妇的社会人口统计学资料、生活行为、既往妊娠及疾病史、妊娠相关焦虑症状、抑郁症状、焦虑症状等资料。在孕妇进行首次产检的同时，检验科医务人员收集其外周静脉血5ml，进行离心后分装保存在-80℃的冰箱中。待孕妇分娩后用化学发光免疫分析法对其血清甲状腺激素水平进行测定，其中包括：游离甲状腺素（freethyroxine，FT4）、促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）以及甲状腺过氧化物酶抗体（thyroid peroxidase antibody，TPO-Ab）。运用SPSS13.0软件，针对不同孕周采用百分位数法制定反映妊娠期甲状腺功能各指标的参考值范围，描述孕妇甲状腺功能状况的分布，分析甲状腺功能状况的影响因素。追踪研究对象的妊娠结局，利用《出生结局记录表》、《以人群为基础的出生缺陷登记卡》收集妊娠结局。采用2检验和非条件logistic回归模型分别分析妊娠期母体甲状腺激素水平的影响因素、妊娠期母体患轻度甲状腺功能减退症与妊娠结局的关联以及轻度甲状腺功能减退症及与情绪症状的联合作用与不良妊娠结局的关联。结果在2008年10月到2010年10月期间，一共收集安徽省马鞍山市5084名孕妇的人口统计学、情绪症状及其它相关资料，其中填写的合格有效问卷总共4805份，血清标本共收集4602份。在排除了双胎、首次产检处于孕晚期及血清未用于甲状腺激素水平检测的孕妇后，研究对象确定为3443名孕妇。以四个孕周为一阶段，采用百分位数法对孕妇的甲状腺功能进行评定。统计出3443名孕妇中，共有938名患有轻度甲状腺功能减退症的孕妇，包括亚临床甲状腺功能减退症（subclinical hypothyroidism,简称SCH）、低甲状腺素血症（hypothyroxinemia,简称低T4血症）和TPO-Ab阳性。在孕20周之前，母体TSH水平上升趋势不明显或呈轻微下降趋势，在20周以后，上升趋势变得较明显，水平逐渐上升，FT4基本处于平稳或是轻微下降趋势，总体趋势是下降的。采用t检验分别比较患有轻度甲减的孕妇及甲状腺功能正常孕妇的子女出生指标水平，结果显示，患有亚甲减、低T4血症孕妇其子女的头围及TPO-Ab阳性孕妇子女的头围、胸围的差异有显著性，而其他差异均无统计学意义。患有SCH的孕妇与甲状腺功能正常的孕妇相比，其子女患有先天性心脏病的危险性增大（调整后RR=3.24，95%CI：1.11～9.45）；TPO-Ab阳性的孕妇发生出生缺陷（调整后RR=157.31，95%CI：90.28～274.09）及妊娠高血压（调整后RR=2.44，95%CI：1.26～4.71）的危险性增大。在无妊娠相关焦虑组别中，TPO-Ab阳性与妊娠高血压在调整前后均存在显著关联，为危险因素，RR值分别为2.73、2.74，95%CI分别为1.29～5.80、1.14～5.33。低T4血症的孕妇，与无妊娠相关焦虑组别相比，有妊娠相关焦虑组别中患有妊娠糖尿病RR值增大。低T4血症、TPO-Ab阳性与妊娠相关焦虑的相乘效应会导致妊娠高血压、妊娠糖尿病发生的危险性增高，P值均小于0.05。结论母体患有轻度甲状腺功能减退症会增加不良妊娠结局发生的风险，轻度甲状腺功能减退症与情绪症状的联合作用会增加妊娠合并症的发生风险。因此，制定妊娠期特定甲状腺功能指标参考范围并结合妊娠期间情绪症状对孕期甲状腺功能异常进行筛查和治疗，并加强相关保健指导，对预防不良妊娠结局有积极作用。
TORCH感染与不良妊娠结局的相关性分析目的了解TORCH感染与不良妊娠结局间的关系。方法采用捕获ELISA法对900例孕妇血清进行TORCH IgM抗体检测,对阳性孕妇进行追踪,并随访其妊娠结局。结果孕妇血清TORCH IgM抗体总阳性率为4.11%(37/900),其中巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、风疹病毒和弓形虫特异性IgM抗体阳性率分别为2.00%(18/900)、0.78%(7/900)、0.44%(4/900)和0.89%(8/900)。31例继续妊娠的孕妇中,不良妊娠结局20例,占64.52%。结论TORCH感染是引起不良妊娠结局的重要危险因素。孕期进行TORCH筛查并给予适当干预,可减少不良妊娠的发生,预防出生缺陷。 更多还原
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