九级工伤劳动仲裁申请书

　　申诉人：A先生，男，汉族，198x年1x月2x日出生，住址：湖北省（代理人）
　　被诉人：B公司，住所：东莞市，法定代表人：C小姐.
　　申请仲裁事项：
　　1、请求裁决确认申诉人与被诉人之间的劳动关系已经解除；
　　2、请求裁决被诉人支付申诉人一次性伤残就业补助金差额29520元（4550元/月×9个月-11430＝29520元），一次性工伤医疗补助金差额6455元（4550元/月×2个月-2645＝6455元）；
　　3、请求裁决被诉人支付申诉人一次性就业补助金36400元（4550元/月×8个月＝36440元）；
　　4、请求裁决被诉人支付申诉人停工留薪期工资差额12357元（4550元/月×5.5个月-12668元＝12357元）；
　　5、请求裁决被诉人支付申诉人2011年5月份加班费差额165元、6月份加班费差额710元、7月份加班费差额545元、8月份加班费差额940元。
　　6、请求裁决被诉人支付申诉人2011年8月份伙食津贴480元，2011年8月份扣费480元。
　　以上总计88052元。
　　事实及理由：
　　申诉人于201X年X月X日入职被诉人处，担任电工，月平均工资4550元。201X年X月X日上午，申诉人在工作时，高处坠落，导致腰部跌伤，后住院治疗50余天。201X年X月X日东莞市社保局对申诉人的受伤事故作出工伤认定。201X年X月1X日经东莞市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。因被诉人没有按照申诉人实际工资足额为申诉人购买社保，导致申东莞市社会保险管理中心按照缴费工资决定支付申诉人一次性伤残补助金11430元、一次性工伤医疗补助金2645元，申诉人一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金差额应由被诉人承担。申诉人工伤后，被诉人仅支付申诉人停工留薪期工资12668元。因被诉人不愿意补足该部分差额，也未足额支付申诉人停工留薪期工资，且被诉人存在无故克扣201X年X月份工资960元、为足额支付申诉人201X年X月至X月份加班费，申诉人已经提出与被诉人解除劳动关系，但是被诉人不愿意按照申诉人要求支付上述工伤待遇差额、加班费差额、以及克扣工资。
　　申诉人认为，被诉人的行为已经严重违反了我国劳动法律法规，给申诉人造成了极大的损失。为维护自身的合法劳动权益，申诉人特根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》及相关法律法规的规定，向贵庭提起仲裁申请，请求贵庭查明事实，依法支持申诉人的请求。
　　此致
　　XXX劳动人事争议仲裁院
　　
　　申诉人：
　　201X年 X月 1X日

格式 1、要写明申请方、被申请方的基本情况，如：姓名（企业一方除写企业名称外，还要写法定代表人）、性别、出生年月、民族、工作单位、单位地址、家庭地址、电话等。 2、写明申请事项。也就是你想主张的事项。比如，支付拖欠工资、支付经济补偿金、未签订劳动合同的双倍工资等。 3、写明事实和理由，应叙述双方发生劳动争议的时间、地点、原因、事件、方式、手段和后果等，特别是要把引发双方发生劳动争议的关键性事实客观地交代清楚。应叙述的全面而又简洁。 4、然后写结束语和呈文对象。“特向贵委提出申请，请求依法裁决”、“至此 ×××县（市）劳动争议仲裁委员会”等。 5、最后落款，即申请人姓名和日期。 编辑本段四、注意事项 为防止遗漏应主张的合法权益或表述不清楚影响胜诉，建议请专业人士代笔。