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中医科病历--病历书写规范各专科病历的书写要点2008-03-08 18:291．一般项目 :同西医住院病历，另加发病节气。
　　2．主诉 :描写病人自觉主要痛苦（症状）和发生时间。
　　3．现病史 :详述疾病发生的时间、季节、地点、原因、演变经过，主症的性质、程度及有关兼证，疹 治过程和效果反应。
　　4．既往史 :简述过去曾患过何主要疾病，时间和治疗情况，反映与本病有关的一些资料。
　　5．其他史 :包括个人史、家族史。如系妇女，要记述月经、生育史小儿要记述喂养、生长史。
　　6．四诊检查 :分清主次，突出重点，叙述四诊所得的客观资料。主要内容如下：
　　（1）望诊：神色、体态、舌（质、苔色、湿润度、形状），其他异常现象（如口腔、耳、鼻、眼、爪 甲、斑疹、白等），有关分泌物、排泄物的颜色、性质、数量，儿科三关指纹等。
（2）闻诊：声音（语音、气息及有关异常情况，如咳声、痰鸣声、呕呃声等），气味（包括分泌物、 排泌物的气味）。
　　（3）问诊：现在主要症状及其他兼症。
　　（4）切诊：切脉（三部九候），按腹部及有关头颈、胸部、四肢、脊柱、关节等。
　　7．辨证分析
　　（1）辨清病因、病机、病位。
　　（2）分析和确定中医病名、证型，提出类证鉴别的依据。
　　（3）估计病情的发展、预后。
　　8．体检摘要
　　T、P、R、BP，阳性体征及有关的阴性体征。
　　9．理化检查
　　列出对诊断和鉴别诊断有意义的检查结果及时间。
　　10．初步诊断
　　写在右下方。先中后西，双重诊断（确无对应西医诊断例外）。
中医：病名，证候类型和分期，并病者可填一个以上的诊断[例如：①肺痨（阴虚型）②肺痈（溃脓 期）。
西医：按主要疾病、伴发疾病顺序填写[例如：①肺结核；②肺脓疡]。
11．签名
　　必须按级审查负责，签署全名于右下方。