本人书面家庭经济困难证明怎么写

附表：
高等学校学生及家庭情况调查表

学校：            院（系）：            专业班级：       学号：      
学生本人基本情况 姓 名  性 别  出生年月  民 族
身份证号  码  政治面貌  入学前
户  口 □城镇 □农村
家  庭
人口数  毕业
学校  个人
特长
孤 残 □是□否 单  亲 □是□否 烈士或优抚对象子女 □是□否
家庭通讯信息 详细通讯地址
邮政编码  联系电话         （区号）－
家庭成员情况 姓名 年龄 与学生
关系 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况

影响家庭经济
状况有关信息 家庭人均年收入        （元）。学生本学年已获资助情况                              
                                                                               。
家庭遭受自然灾害情况：                 。家庭遭受突发意外事件：                   。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：                                            。
家庭成员失业情况：                    。家庭欠债情况：                            。
其他情况：                                                              。
签章 学生本人  学生家长或监护人  学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：

单位名称：
（加盖公章）
        年   月   日
民政部门信息 详细通讯地址
邮政编码  联系电话       （区号）－
注：本表一式二份，供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。