尊敬的校系领导：
本人是医学院xx系xx班学生，现申请去xx医院实习，并已与家长商量，取得家长同意。现特向学院申请自主实习。在实习期间，本人保证做到以下几点：
1.实习期间遵守单位的规章制度，给实习单位领导留下好印象。
2.实习期间遵纪守法，维护学院的形象，决不做违纪违法的事情，并注意个人安全；
3.严格按照我系安排的时间回校参加考试及其他有关的工作，在离校期间保证与辅导员保持通讯畅通，更换联系电话时能及时告知，并做到及时向辅导员汇报有关学习、生活及实习情况。
特此申请，恳请学院领导批准。
此致
敬礼
申请人签名：
家长签名：
联系电话：
年 月 日
嘿嘿 我自己的就是这么写的 ！ 希望能帮到你哦 ~
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