“自治区优秀少先队员”推荐表
地（州、市） 县（区、市）
姓名
性别 男
两寸彩色标准免冠照片
民族 出生
年月日
学校名称及地址
邮编 担任
职务
联系人 辅导员
姓名 联系
电话 座机
手机
家长
姓名 联系
电话 座机
手机
获奖励
情况 主要
事迹
（另附页）
所在学校意见
（盖 章）
年 月 日
县（市、区）级教育行政部门意见
（盖 章）
年 月 日 县（市、区）级团委或少工委意见
（盖 章）
年 月 日
地（州、市）级教育行政部门意见
（盖 章）
年 月 日 地（州、市）级团委或少工委意见
（盖 章）
年 月 日
填表说明：奖励名称需填写全称并注明获奖时间、颁授单位。
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