估计是转诊转院审批表，在你们当地县级医院开具的，带合作医疗证和身份证或者户口本去就应该可以的吧
香河本地农合外地就诊，需要在就诊前到香河县中医院、县医院开具转院证明，并到农合中心盖章。出院后拿着住院期间发生费用的票据和转院证明到患者户口所在地所属的镇中心医院报销。
转院证明
