肛肠外科电子病历模板

　　电子病历系统(Electronic Medical Record ，EMR)是以医学专用软件，医院通过电子病历以电子化方式记录患者就诊的信息，它包括：首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等，其中既有结构化信息，也有非结构化的自由文本，还有图形图象信息。涉及病人信息的采集、存储、传输、质量控制、统计和利用。在医疗中作为主要的信息源，提供超越纸张病历的服务，满足医疗、法律和管理需求。
　　[编辑本段]用途

　　一、提高甲级病历合格率
　　提高甲级病历合格率，一方面需要通过各种管理手段以及规章制度来保证，另一方面需要结合各种新技术，通过可行的技术途径来整合各种资源，明确将职责落实到具体个人，提高医院对病案质量的管理能力，通过统计、分析、预警、三级质量评定等事前控制手段，能有效的提醒和督促医务人员按时、按质完成病历书写工作。提高病历甲级率，从而提高医院提供综合竞争力。
　　二、为医务人员节省出大量的时间，更好的为医院和患者服务
　　对于医生来说，每天要接治多名患者，日常工作中70%的时间由于手工书写病历。通过电子病历系统提供的多种规范化的模板及辅助工具，不仅可以将医务人员从繁琐重复的病历文书书写工作中解脱出来，集中精力关注病人的诊疗，而且通过模板书写的病历更加完整、规范，同时，还可使医生将更多的时间用于提高自身的业务水平，收治更多的患者，从而可以提高医院的经济效益和医疗水平。
　　三、提高病案质量
　　电子病历系统通过提供了完整、权威、规范、严谨的病历模板，避免了书写潦草、缺页、漏项、模糊及不规范用语等常见问题，提高病历审核合格率， 提高医院提供综合竞争力。
　　四、提高医疗纠纷举证能力
　　病历是具有法律效力的医学记录，为医疗事故鉴定、医疗纠纷争议提供医疗行为事实的法律书证，如遇到法律纠纷时，没有书写的内容被视为没有询问、检查，那么法院将视为过失，这将对医院造成很大的被动，甚至是损失。通过符合规范的病历记录，避免了语义模糊、书写潦草、缺页、漏项等问题，减少了可能出现的会对医院各方面造成不良影响的、但是可以避免的错误，为举证倒置提供有力的法律依据。不仅维护了医院和医务人员的合法权益，而且对医院名誉、经济效益都能带来益处。
　　五、稳定和扩大病源
　　电子病历系统为患者提供了长期健康记录，并且支持健康记录快速检索，为医务人员决策提供更多的历史参考资料，提高患者对医院的认可度。
　　六、提高病历规范化
　　纸质病历的内容是自由文本形式，字迹可能不清，内容可能不完整，意思可能模糊。转抄容易出现潜在错误。只能被动地供医生作决策参考，不能实现主动提醒、警告或建议。涂改现象突出，病史书写随意性强，计算机打印病历不适当复制造成“张冠李戴”现象，缺某项病历记录内容，完成病历记录不及时。《病历宝典》电子病历系统从根本上解决了上述问题。
　　七、科研、教学及统计分析提供第一手的有价值的资料
　　在医学统计、科研方面，典型病历不易筛选，检索统计困难通过电子病历系统不仅可以快速检索出所需的各种病历，而且使以往费事费力的医学统计变得非常简单快捷，为科研教学提供第一手的资料。
　　[编辑本段]主要功能

　　为了满足我国医院发展的需要，为了使祖国医学早日与世界科技接轨，大连汇源电子系统工程有限公司集中了大量的人力和物力，借鉴国内外HIS的先进经验，并结合国内各家医院的传统管理模式和实际需求，开发了该医院管理信息系统， 2001年《汇源医院管理信息系统》被大连市信息产业局认定为软件产品，该产品是真正适合我国国情的医院管理信息系统，是唯一能在中国境内与IBM医院信息系统解决方案平分天下的有自主知识产权的医院信息系统。 ☆所见即所得的界面风格，直观简单，易学易用。
　　☆支持病历文档的结构化存储，是真正的结构化电子病历系统。
　　☆支持丰富的病历模板库(简单元素库、复杂元素库、小模板库、大模板库、常用语库)。
　　☆病历大模板区分男女患者。
　　☆提供医学专用输入法，提供医学专用词组和短语。
　　☆支持病程记录和护理记录的连续打印(续打)、重复打印、按页码打印。
　　☆强大的表格处理能力(可以方便的制作表格病历)，支持表格嵌套、合并单元格、拆分单元格、删除行、删除列、添加行、添加列、表格内插入元素、表格宽度手动或自动调整。
　　☆支持数据元素绑定、实现了多文档同步刷新技术。
　　☆支持关键文字禁止删除。(例如“主诉、现病史、既往史、家族史、一般检查、专科检查”等关键文字)。
　　☆支持输入数值合法性检查。
　　☆支持必填项检查。
　　☆支持各种医学专用表达式(例如月经史、胎心、龋齿位置的公式表述)。
　　☆丰富的医学图片库及强大的医学失量图编辑器，支持图形多次编辑、组合、分拆、Undo/Redo、复杂填充、自定义线型、复制、粘贴等复杂操作。
　　☆支持病历文档三级检诊(三级审核)功能。
　　☆支持修改痕迹保留，保留各级医生的修改痕迹。
　　☆支持数据锁定、签入、签出机制。
　　☆引入时效控制机制，采用工作流主推模式，任务自动提示，及时提醒和催促医务人员，按时、按质、按量完成病历书写工作，有效的避免病历文档的缺写、漏写、延时书写。
　　☆引入消息机制，对病历书写过程进行全程实时监控。
　　☆支持电子病历的结构化检索。
　　☆支持离线书写病历。
　　☆支持典型病历提取、存储、检索。
　　☆支持病历质量的自动打分合评判。
　　☆支持病历的在线借阅及审批。
　　☆快速复制功能。
　　☆支持将各种多媒体文件(如：声音、图像、影像、动画等文件)以附件的方式附加的文档中。
　　☆可将病历文档以XML格式导出，便于数据交换。
　　☆支持PDA等无线手持设备。
　　☆支持HIS、PACS、LIS、RIS等系统的无缝接入。
　　☆提供操作安全、数据传输安全、数据存储安全。
　　☆病历文档压缩加密存储，大大节省存储空间。
　　☆支持三测单的录入与打印。
　　[编辑本段]特点

　　（1） 规范病例书写，提高病例质量，实现病例标准化。
　　（2） 传输速度快。
　　（3） 共享性好。
　　（4） 储存容量大。
　　（5） 使用方便。
　　（6） 成本低。
　　[编辑本段]组成元素及分类情况

　　组成元素：（1）基础信息
　　（2）诊疗信息
　　分类:（1）患者的一般信息
　　（2）症状信息
　　（3）体征信息
　　（4）实验室检查信息
　　（5）诊断信息
　　（6）治疗信息
　　（7）疾病转归信息
　　（8）费用信息
　　（9）医护人员信息
　　[编辑本段]数据输入方法

　　（1） 结构化数据的录入。
　　① 结构化数据输入的基本条件
　　病例中大量的信息可由医护人员直接进行结构化数据输入,而结构化数据输入的基本条件是结构化的系统模型、知识驱动性内容、预定义词汇表、合成表达式规则。
　　②结构化数据录入方法
　　（2） 自然语言数据的录入。（NLP）
　　NLP的优点是医师在书写病例时不必改变他们习惯的记录方式，可以自由地表达各种信息。他们可以用手写文本或磁带录音。对于录音，NLP系统可以利用语音识别系统来分析自然语言中句子，处理其中包含的医学信息，从而进行数据的录入。NLP最基本的功能是对所用术语产生索引，这些索引可以提取含一个或多和指定术语的文本，NLP将可以将它们联系起来处理，进行推论。
　　（3）生物信号和医学图像处理
　　随着医院引进大批数字化的仪器设备，应用LIS、PACS等医学信息系统，生物信号和医学图象经它们处理，已逐步实现数字化，并可通过系统的接口，把这些数字化的医学信息整合到电子病历中。
　　不同系统之间信息的传递是通过系统的接口，信息标准化是接口的关键。当两个系统使用同一个标准时，传递信息就非常简单。如两个系统使用的不是同一个标准时，接口就必须进行信息转换，由发送信息的系统通过接口将数据转换成接受信息的系统可以理解的格式，或者由接收系统通过接口将数据转换成可以理解的格式。信息的标准化是一个渐进的过程，为了便于使用非标准信息的系统之间接口，人们开发了接口引擎，利用接口引擎将非标准化信息转换为标准化信息。
　　（4）电子病历的签名与更改
　　病历是具有法律效应的文件，病历数据具有法律证据作用。病历中医疗数据的安全性极其重要，这不仅维护了患者的利益，也维护了医疗人员的利益。每次写完电子病历都要进行签名后才能生效。如果重新打开电子病历进行更改操作，EPR系统就会针对不同的更改人进行不同的处理，如上一级医师对病历内容进行删除或增加内容时，系统自动将删除的内容变红且在文字中间加一条横线；如果是主任医师对病历内容进行删除或增加内容时，系统自动将删除的内容变红且在文字中间加两条横线，对新加的内容变红且在文字下面加两条横线。
　　[编辑本段]模板格式

　　（1） 纸张尺寸
　　（2） 页面设置
　　（3） 版面要求
　　（4） 病案纸样式
　　例的制作方法
　　简述电子病
　　（1） 电子病例模板中的页眉、页脚、制作要点
　　用Word作为编辑器来制作病历模板，病历模板应符合《医疗护理技术操作常规》第四版中病案的书写要求。
　　①页眉常用格式为“姓名、科别、床号、病案号”。有的医院将“病历续页”、“病历纸”等也包含在内，目前还没有统一规定。为了在实际输入内容时页眉内容不来回错动，必须在页眉中建立一个表格，将姓名、科别、床号、病案号框在其中，留出相应的空格，医生在书写病历时将病人的姓名等内容填入其中即可。要注意留出足够的空格，以避免错行。
　　②表格设置要用Word提供的表格自动套用无格格式，这样打印出来不显示表格结构，使病历美观大方。在设计病历时表格的下方有一输入行不能删除，使页眉与病历内容 之间保持适当的空间。
　　③页脚应包括医院名称和页码，一般应根据各个医院规定的要求进行设计。
　　（2）电子病例模板内容设计要点
　　①入院记录中模板内容应包括“一般项目、主诉、现病史”等。病例开头为“入院纪录”、在其下方作一表格，前六项内容为一列，并留出一列与其相对应。中个表格为四列六行设计。用word提供的表格自动套用无格格式，调整适当列宽，使列宽有足够的空间输入项目内容。这样制作项目排列整齐，输入内容不会错动。
　　②将主诉、现病史、个人史、家族史、体格检查等项目列在一起后把病例书写的整个次序过程套路在病例模板中。
　　[编辑本段]使用注意事项

　　（1） 必须做好系统数据初始设定工作
　　（2） 严格安全管理
　　（3） 严密组织数据切换
　　（4） 保证相互之间的组织协调
　　（5） 加强医务人员保密安全教育
　　（6） 严格医嘱查对制度
　　（7） 电子病例模板规范
　　（8） 加强管理监控

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