城乡困难居民大病医疗救助，是对患有重大疾病并造成医疗和家庭生活困难的城乡居民，给予限额资金救助，享受医疗优惠政策；对特殊困难群体（包括城市低保对象、农村低保对象、农村五保对象、城镇特困职工及其家庭成员）给予医前救助，并资助其分别参加城镇居民医疗保险或新型农村合作医疗制度。 只要实事求是，把病情和困难说情楚就行，下面是模版参考下吧。
所需资料
1、填写《慈善救助大病患者申请表》；
2、基本医疗保险定点医疗机构出具的正规医疗费用票据和基本医疗保险管理部门出具的报销结算原件及复印件；
3、本人身份证、户口簿复印件；
4、城乡低保、农村五保、城市三无、孤儿等需提供《居民最低生活保障证》、《农村五保供养证》等有效证件或者证明；
5、社会困难家庭需要由单位或者居委会开具收入证明；
6、其他申报材料。
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