临床上最常见的护理观察有哪些？

常见症状的观察及护理

第一节发热

一、发热的定义：病理性的体温升高超过一般人的正常范围称发热。

发热是疾病的常见症状，也是机体对致病因子的一种防御反应，但长期发热可使体内能量物质大量消耗，引起重要器官功能发生障碍。

二、引起发热的原因：

（1）感染性发热临床上最常见，包括生物性病原，如细菌、病

毒、立克次氏体、原虫、寄生虫等感染引起。

（2）非感染性发热中枢性发热、吸收热、变态反应性发热、内分泌与代谢障碍所引起的发热。

三、发热程度的划分（以口腔温度为计）：

（1）低热体温37.5-37.9℃

（2）中等热体温38－38.9℃。

（3）高热体温39-40.9℃。

（4）超高热体温41℃以上。

四、热型：

（1） 稽留热 ( 2 )弛张热 （3）间歇热 （4）不规则热

五、对高热病人的观察及护理：

1.卧床休息，减少活动。

2.保暖，必要时给热饮料。

3.心理护理病人高热时易产生焦虑和恐惧心理。护理员应体

贴、安慰病人，及时有效地解除躯体痛苦，以消除其不安心理。

4.降温 较好的降温措施是物理降温。体温超过39℃，可用冰袋冷敷 头部，体温超过39.5℃时，可用酒精擦浴、温水擦浴或作大动脉冷敷。 物理降温半小时后观测体温，并做好记录。

5.密切观察高热病人应每隔4小时测量体温一次，注意观察病人的面色、脉博、呼吸、血压及出汗等体症。

6.营养和水分的补充给病人营养丰富易消化的流质或半流质饮食，鼓励少量多餐，多饮水。

7.口腔护理应在晨起、睡前的饭后协助病人漱口或用棉球揩擦，防止口腔感染，口唇干裂者应涂油保护。

8.保持清洁在退热过程中病人大量出汗，应及时擦干汗液，

更换衣服及床单、被套、以防着凉。

第二节头痛

一 头痛的定义：头痛，是指额、顶、颞、枕部的疼痛，系头部痛觉神经纤维受理化刺激或感染、血管病变，缺氧等引起。头痛可以是某些严重脑病的信号，也见于高级神经活动失调或全身性疾病。

二、致病因素：

可由感染、血管病变、颅脑占位性病变或外伤等直接刺激或牵拉颅内血管、硬脑膜引起；或由五官、颈椎、颈肌病变引起；也可由于高热、高血压、缺氧、过敏反应等造成颅外软组织内血管的收缩、舒张而引起；或由于中毒、代谢障碍或神经官能症引起。

三、身心状况：

1、头痛的特征及其伴随症状常可提示病因诊断。

2、心理反应头痛发作时痛苦难忍，病人常有辗转反侧、呻吟、哭泣，表现出焦虑、恐惧心理。

四、护理措施：

1、观察评估头痛的部位、性质及伴随症状。对非器质性病变引起的头痛病人，给予心理安慰，以解除焦虑和紧张情绪。将病人安置在安 静、光线较暗的环境中休息，保持舒适体位，促进身心放松，可减轻头痛。必要时遵医嘱给予镇痛药。

2、头痛伴颅内压增高的病人，应绝对卧床休息，床头可以抬高15°-30°，伴呕吐者应注意头偏向一侧，防止误吸呕吐物。

3、保持病人大小便通畅，避免因用力增加颅内压而加重头痛，必要

时可给予开塞露通便。

4、密切观察意识、瞳孔、脉搏、血压及头痛症状的改善情况。

第三节胸痛

一、胸痛的定义：

胸痛是指胸部的感觉神经纤维受到某些因素（如炎症、缺氧、物理和化学因子等）刺激后，产生冲动传至大脑皮质的痛觉中枢而引起的局部疼痛。

二、致病因素：呼吸系统疾病有胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、肺炎、原发性支气管肺癌等，胸壁疾病有皮下蜂窝织炎、肋骨骨折、带状疱疹等，以及心血管疾病、纵隔疾病等。

三、身心状况

1、胸痛的特征

2、心理状态有无烦躁不安、焦虑、恐惧等。

3、伴随症状有无发热、咳嗽、咯血、呼吸困难、发绀、心悸、休克等。

四、护理措施：

1、保持病室内清洁、安静、光线柔和，协助病人维持舒适的卧位。

2、指导病人在咳嗽、深呼吸或活动时用手按压疼痛的部位以制动。

3、对胸痛剧烈者，遵医嘱使用镇痛剂或麻醉性镇痛药，观察并记录疗效及不良反应。

4、指导病人采用减轻疼痛的方法，如放松技术、局部按摩、穴位按

压、欣赏音乐等，以转移对疼痛的注意力，延长镇痛药用药的间隔时间，减少对药物的依赖性和成瘾的危险。

第四节恶心、呕吐

一、恶心、呕吐的定义：

恶心，是一种特殊的主观感觉，是欲将胃内容物经口吐出的不适感。是延髓的呕吐中枢受到刺激的结果。

呕吐，是指胃内容物或部分肠内容物经食管、口腔排出体外。呕吐可将胃内的有毒物质排出体外，对人体有保护作用;但持久而剧烈的呕吐可引起脱水、电解质紊乱、酸碱平衡失调和营养障碍等不良后果。

二、致病因素：

1、消化系统疾病 如急慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌、幽门梗阻、病毒性肝炎、肝硬化、腹膜炎、肠炎、急性肠梗阻等。

2、中枢神经系统疾病 如脑膜炎、脑炎、急性脑血管疾病、脑肿瘤、脑外伤等。

3、心血管疾病 如心肌梗死、心力衰竭等。

4、药物 如抗癌药、雌激素、洋地黄、某些抗生素等。

5、代谢及内分泌疾病 如甲亢危象、糖尿病酮症酸中毒、肾衰竭、低血钾、妊娠剧吐等。

三、身心状况：

1、恶心 轻度恶心；严重的恶心。

2、呕吐 主要是通过对呕吐物性状的观察、呕吐与进食的关系、以

及呕吐时伴随的身心状况进行评估。

四、护理措施：

1、心理护理安慰病人，解除其紧张心情，安置病人休息，保持环境清洁、安静以温和、关心的语言和态度对待病人。

2、协助病人采取合适的体位，如坐位或侧卧位。对昏迷的病人取仰卧位，头偏向一侧，尽可能吸净口腔呕吐物。

3、呕吐后协助病人漱口，以保持口腔清洁。对昏迷者用纱布为其清洁口腔时，避免刺激舌、咽、上腭，以防再次诱发呕吐。

4、按医嘱适当给予镇吐药物，并注意毒副反应。

5、对反复大量呕吐，持续时间较长者，应密切观察其血压、脉搏、皮肤及出汗的情况，准确记录出入液体量以供医生参考。

6、呕吐不止者，需暂停进食。呕吐停止后，可给予热饮料，以补充水分。

7、意识障碍病人呕吐时，应采取相应的护理措施，防止窒息和肺炎

并发症的发生。

8、呕吐物处理 记录呕吐物的性质、量、色味，根据需要保留呕吐物送验。盛呕吐物的容器和痰盂等应消毒后备用。

第五节咳嗽、咳痰

一、 咳嗽、咳痰的定义：

咳嗽是人体的一种保护性反射动作，具有重要的呼吸道局部防御作用，可将外界侵入呼吸道的异物和呼吸道内分泌物排出体外。但是，剧烈、频繁和长久的咳嗽对人体不利，可加重呼吸和循环的负担、诱发呼吸道出血和自发性气胸，还可使呼吸道内感染扩散，影响睡眠和消耗体力等。

痰液是呼吸道内的分泌物，病理情况下痰量增多，由浆液、粘

液、各种炎症细胞、坏死脱落的黏膜上皮细胞、异物和病原微生物等

组成。借助咳嗽排出痰液的动作称咳痰。

咳嗽伴有痰液称湿性咳嗽，咳嗽无痰称干性咳嗽（干咳）。

二、致病因素：最常见的病因是呼吸系统感染性疾病，如支气管炎、肺炎、肺结核、胸膜炎等，也可由理化因素（吸烟、刺激性气体、冷热空气）过敏因素、异物、肿瘤、胸部创伤等引起。此外，循环系统疾病所致的肺淤血、肺水肿，累及呼吸系统的传染病、寄生虫病、全身性疾病，如麻疹、肺阿米巴病、系统性红斑狼疮等，也可引起咳嗽、咳痰。

三、身心状况：

1、咳嗽 应从咳嗽的性质、节律、时间、病程，是否有效咳嗽，是否影响休息、睡眠和食欲等方面进行评估。

2、咳痰 应评估痰液的颜色、气味、量、粘稠度，以及是否容易咳出、在何种体位时易于排痰等。

3、伴随状况有无发热、咯血、胸痛、呼吸困难、发绀等。

四、护理措施：

1、向病人及家属说明有效咳嗽和排痰的重要性，鼓励病人咳嗽咳

痰。保持室内空气新鲜、洁净，每日通风2次、每次15-30分钟，保持适宜的温度（18-22℃）、湿度（50%-70%），必要时地面洒水。

2、每日为病人做口腔护理2次。

3、按医嘱监督病人按时服药；鼓励神志清醒的病人在心、肾功能耐受的范围内多饮水。

4、对无效咳嗽者，指导有效咳嗽、协助排痰。对无力排痰者，辅以

胸部叩击排痰法。

5、对痰液黏稠者，辅以超声雾化吸入酶制剂和抗生素，或蒸汽入。

6、对因疼痛而惧怕咳嗽、咳痰者，给予心理上安慰，按医嘱采取相应的止痛措施，疼痛缓解后鼓励其咳嗽、咳痰，咳嗽时协助按压胸部以减轻疼痛。

7、密切观察病人咳嗽、排痰情况，出现咳痰不畅、呼吸困难症状加重等窒息先兆时，立即报告医生。

第六节腹痛

一、腹痛的定义：

腹痛是指局部的感觉神经纤维受到某些因素（如炎症、缺血、理化因子或直接侵犯等）刺激后，产生冲动传至痛觉中枢，所产生的疼痛感。

二、致病因素：

1.腹腔脏器疾病 如胃、肠、肝、胆、胰腺、肾等脏器的炎症、肿瘤、外伤、梗阻等。

2.胸腔脏器疾病 如肺炎、急性心肌梗死。

3.脊柱疾病 如胸椎结核、转移瘤。

4.全身性疾病 如糖尿病酮症酸中毒、血卟啉病、铅中毒等。

三、身心状况：

1、腹痛的特征

2、影响腹痛的因素

3、伴随状况常伴有休克、呕吐、腹泻、便秘、血便、呕血及腹部包块等。

四、护理措施：

1、病室内清洁、光线柔和、环境安静，保持情绪稳定，避免刺激性

语言。

2、协助病人维持舒适的体位、减轻疼痛。如急性腹膜炎时协助病人

取屈曲位，以使腹部肌肉放松，减轻疼痛

3、指导病人合理饮食，如消化性溃疡者禁食酸性食物；胆结石者禁

食油腻食物等。

4、对腹痛剧烈者，遵医嘱给予解痉、镇痛药，并观察记录疗效及不 良反应。

5、密切观察腹痛的病情变化和病人的全身状况，如腹痛加剧、全身状况恶化、应及时报告医生处理。

6增强病人对治疗的信心，介绍缓解疼痛的方法，延长使用镇痛药物的间隔时间，从而减少对药物的依赖性和成瘾性。

第七节呼吸困难

一、呼吸困难的定义：

呼吸困难是呼吸功能不全的重要症状，病人主观上感到空气不足、呼吸费力，客观上表现为呼吸频率、深度和节律的异常，严重时出现鼻翼扇动、张口抬肩、端坐呼吸、皮肤粘膜发绀等。可由呼吸系 统疾病、循环系统疾病、中毒性疾病、血液病、神经精神疾病等引起。

本节讨论呼吸系统疾病引起的呼吸困难。

二、致病因素：

呼吸系统疾病所致的呼吸困难，称肺源性呼吸困难，系通气、换气功能障碍致缺氧和（或）二氧化碳潴留引起。分为3种类型：①吸气性呼吸困难，系喉、气管、大支气管管腔狭窄或不全性阻塞所致，由炎症、水肿、异物或肿瘤引起；见于喉头水肿、喉头有异物者。②呼气性呼吸困难，系肺泡弹性减弱、小支气管痉挛狭窄所致，见于喘息型慢性支气管炎、支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿等；③混合性呼吸困难，系肺部病变广泛、呼吸面积减少、影响换气功能所致，见于重症肺炎、广泛肺纤维化、肺水肿、心功能不全、大量胸腔积液和气胸等。

三、身心状况：

1.起病的缓急

2.判断呼吸困难的类型

3.判定呼吸困难的程度

4.心理状态有无焦虑、紧张、烦躁不安等表现。

5.伴随状况应评估皮肤粘膜的色泽变化，有无发热、头痛、失眠、

意识障碍等表现，以及呼吸技术应用的状况等。

四护理措施：

1、保持室内空气新鲜和适宜的温度、湿度；协助病人取舒适的体位，

如抬高床头、半坐卧位。

2、教会病人正确的咳嗽、排痰方法，以确保有效咳嗽和顺利排痰，

若病情许可，每2小时改变1次体位，以利痰液的移动和清除，必要时吸痰，保持呼吸道通畅。

3、按医嘱给予抗感染药物、支气管舒张药、祛痰剂和合理吸氧。

4、指导病人采取有效的呼吸技术：①缩唇式呼吸法②膈式呼吸法

5病情许可时，有计划地逐渐增加每日的活动量，但避免过度劳累。

6向病人说明预防呼吸道感染的重要性和吸烟的危害性，指导病人注意保暖，避免到人多和空气污浊的地方，实施戒烟计划。

临床上的护理观察是护理学教育上的基础课程是每一个护理人员都必须学习和掌握的工作技能。
观察护理是指对病人的病史和现状进行全面系统了解，对病情作出综合判断的过程。病史方面，包括病人患病前后的精神体质状况、环境及可能引起疾病的有关因素等情况；现状是指病人对当前病状的诉述。护理人员运用望、闻、问、切四种诊法，对病人的精神、音容、举止、言谈等情况进行细致观察，为诊断、治疗和护理提供可靠的依据。
临床上常见的护理观察有视觉观察：护士通过视觉观察病人的精神状态、营养发育状况、面容与表情、体位、步态、皮肤、黏膜、舌苔、呼吸方式、呼吸节律与速率、四肢活动能力等。
触觉观察：护士通过手的感觉来判断病人某些器官、组织物理特征的一种检查方法，如脉搏的跳动、皮肤的温度与湿度、脏器的形状与大小，以及肿块的位置、大小与表面性质。
听觉观察：护士运用耳朵辨别病人的各种声音，如病人谈话时的语调、呼吸的声音、咳嗽的声音、喉部有痰的声音、器官的叩诊音等，也可借助听诊器听诊心音、肠鸣音及血管杂音等。
嗅觉观察：护士运用嗅觉来辨别发自病人的各种气味，如来自皮肤黏膜、呼吸道、胃肠道、呕吐物、分泌物、排泄物等的异常气味，以判断疾病的性质和变化。

关于临床护理中常用观察方法，专门整理如下，请各位护士资格考生仔细查看。

1）视觉观察：

护士通过视觉观察病人的精神状态、营养发育状况、面容与表情、体位、步态、皮肤、黏膜、舌苔、呼吸方式、呼吸节律与速率、四肢活动能力等。

2）触觉观察：

护士通过手的感觉来判断病人某些器官、组织物理特征的一种检查方法，如脉搏的跳动、皮肤的温度与湿度、脏器的形状与大小，以及肿块的位置、大小与表面性质。

3）听觉观察：

护士运用耳朵辨别病人的各种声音，如病人谈话时的语调、呼吸的声音、咳嗽的声音、喉部有痰的声音、器官的叩诊音等，也可借助听诊器听诊心音、肠鸣音及血管杂音等。

4）嗅觉观察：

护士运用嗅觉来辨别发自病人的各种气味，如来自皮肤黏膜、呼吸道、胃肠道、呕吐物、分泌物、排泄物等的异常气味，以判断疾病的性质和变化。

对于临床护士来说，病情观察和危重抢救技能是十分重要的。医学教育网小编为此特整理了护士临床常见病情观察和危重抢救技能，结合练习题和独家记忆窍门，帮助考生牢牢记住相关知识点。还等什么？赶快开始吧！

考频指数★★★★★

详细内容：

1.异常瞳孔：

（1）双侧瞳孔缩小：见于有机磷农药、吗啡、氯丙嗪等药物中毒；

（2）双侧瞳孔扩大：见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒等；

（3）瞳孔不等大：双侧瞳孔大小不一。对光反应消失，常见于深昏迷或危重病人。

独家记忆窍门：小鸡妈妈真勤快。（小是瞳孔缩小，鸡是有机磷农药，妈妈是吗啡，勤是氯丙嗪）

2.缺氧程度的判断：

独家记忆窍门：缺氧的程度非常好判断，只要记住中度的描述次都是明显（呼吸困难明显、发绀明显），那么比它轻的就是轻度，重的就是重度。

1.护理程序包括哪几个步骤？

护理程序包括评估、诊断、计划、实施和评价五个步骤。

2.资料收集的方法有哪些？

①观察；②交谈；③体格检查；④查阅相关资料。

3.病室适宜的温度、湿度应保持在多少？

（l）病室温度一般保持在18-22℃为宜。新生儿及老年患者，室温保持在22-24℃为宜。

（2）病室湿度一般保持在50%-60%为宜。

4.常用卧位有哪几种？各适用于哪些患者？

（1）去枕仰卧位：适用于昏迷或全麻未清醒的患者；椎管内麻醉或脊髓腔穿刺后的患者。

（2）中凹卧位：适用于休克患者。

（3）屈膝仰卧位：适用于腹部检查或接受导尿、会阴冲洗的患者。

（4）侧卧位：适用于灌肠、肛门检查及配合胃镜、医|学教育网搜集整理肠镜检查的患者；臀部肌内注射的患者。

（5）半坐卧位：适用于心肺疾病所引起呼吸困难的患者；胸、腹、盆腔手术后或有炎症的患者；某些面部及颈部手术后的患者；恢复期体质虚弱的患者。

（6）端坐位：适用于心力衰竭、心包积液、支气管哮喘发作的患者。

（7）俯卧位：适用于腰背部检杳或配合胰、胆管造影检查时的患者；脊椎手术后或腰、背、臀部有伤口，不能平卧或侧卧的患者；胃肠胀气导致腹痛的患者。

（8）头低足高位：适用于肺部分泌物引流的患者；行十二指肠引流术的患者；妊娠时胎膜早破的患者；跟骨或胫骨结节牵引的患者。

（9）头高足低位：适用于颈椎骨折作颅骨牵引的患者；颅脑手术后的患者。

（10）膝胸卧位：适用于肛门、直肠、乙状结肠镜检查及治疗的患者；需矫正胎位不正或子宫后倾的患者；促进产后子宫复原。

（11）截石位：适用于会阴、肛门部位检查、治疗或手术的患者，产妇分娩。

5.特殊患者更换卧位时有哪些注意事项？

（1）对有各种导管或输液装置者，l应先将导管安置妥当，翻身后仔细检查，保持导管通畅。

（2）颈椎或颅骨牵引者，翻身时不可放松牵引，并使头、颈、躯干保持在同一水平位翻动；翻身后注意牵引方向、位置以及牵引力是否正确。

（3）颅脑手术者，应该取健侧卧位或平卧位，在翻身时要注意头部不可剧烈翻动，以免引起脑疝，压迫脑干，导致患者突然死亡。

（4）石膏固定者，应该注意翻身后患处位置及局部肢体的血运情况，防止受压。

（5）一般手术者，翻身时应该先检查敷料是否干燥、有无脱落，如分泌物浸湿敷料，应先更换敷料并固定妥当后再行翻身，翻身后注意伤口不可受压。

6.约束具使用时有哪些注意事项？

（1）严格掌握应用指征，注意维护患者自尊。

（2）向患者及家属说明使用约束具的目的、操作要点及注意事项，以取得理解和配合。

（3）约束具只能短期使用，并定时松解，协助患者经常更换体位。

（4）使用时肢体处于功能位置；医学教|育网搜集整理约束带下需垫衬垫，松紧适宜；密切观察约束部位的皮肤颜色，必要时进行局部按摩，促进血液循环。

（5）记录使用约束具的原因、时间、观察结果、护理措施及解除约束的时间。

7.疼痛的评估内容有哪些？

①疼痛的部位；②疼痛的时间；③疼痛的性质；④疼痛的程度；⑤疼痛的表达方式；⑥影响疼痛的因素；⑦疼痛对患者的影响，有无伴随症状等。