儿科9岁腮腺炎病历书写范文

儿科病历书写范文

入院病历

姓名

李俊

性别

男

年龄
9
月

籍贯

上海市

民族

汉

亲属姓名

儿母吕一敏

住址

上海哈密路
1
号

入院日期

1991
—
1
—
6 9
：

病史记录日期

1991
—
1
—
6 9
：
4
病史陈述者

儿母

主诉

咳嗽
3
天，加重伴发热、气急
3
天。

现病史

患儿于
1
月
1
日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰。天后咳嗽加
重，有疾，不易咯出。
1
月
4
日起发热，
38
．
5
～
39
．
5
℃（肛温）
，同时伴轻度气促，哭闹
时口周发绀。病初自服小儿止咳糖浆
1
月
3
日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素天，
但咳嗽仍未减轻。
1
月
5
日来院门诊，予青霉素肌注治疗。今晨因高热
39
．
8
℃，咳嗽气急
加重急诊入院。病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天
1
次，干。无气喘声嘶、也
无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。无呕吐，腹泻和抽搐。

个人史

胎儿及围产期情况

第一胎第一产，
足月顺产。
于
1991
年
3
月
3
日生于上海市金星妇幼保健院，
娩出时体重

3
．
1kg
，
pgd
评分

1
分，无畸形及出血。母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。

喂养史

母乳少，以牛乳、奶粉为主。偶有溢奶、无呕吐，个月后加米汤，
5
个月后加蒸蛋，
6
个月
时加喂菜粥及饼干、苹果泥。间断服过钙粉，未加服鱼肝油。

发育史

3
个月会抬头，
4
个月会笑认妈，个月能扶坐、出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈
步。

生活习惯

每晚睡眠
1
～
1
小时，白天睡～
3
小时，易惊醒，大便每天
1
次，成形，色黄。

过去史

一般健康状况

平时易出汗，
6
个月后患感冒、支气管炎各
1
次，无气喘病史。传染病史

无
麻诊、水痘等传染病史。

过敏史

无药物及食物等过敏史。

外伤手术史

无外伤手术史。

预防接种史

生后
1
周接种卡介苗，
6
个月时服小儿麻痹糖丸，
个月注射百自破三次联疫苗。

家族史

父母年龄及健康状况

父
9
岁，母
8
岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。

家庭成员情况

祖母
6
岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。

家庭环境

经济情况和住房条件一般，患儿由祖母照管