个人参加城镇居民大病医疗保险信息登记表 （在校生与入托婴幼儿专用） 社会保险登记证编码： 不用家长填写 单 位 名 称： 不用家长填写 所 在 部 门： 不用家长填写 姓 名 见户口簿 公民身份证号码见户口簿 性 别 见户口簿 出生日期 见户口簿 出生地 见户口簿 民 族 见户口簿 户口性质 填城镇或农村户籍 所在地 见户口簿 缴费人员类别 本市城镇婴幼儿 医疗参保人员类别 婴幼儿 户口所在地区县 见注解1 户口所在街道(乡镇）名称 见注解1 户口所在地地址 见户口簿 居住地地址 见户口簿 居住地邮政编码 见户口簿 参保人电话 如实填写 享受医疗财政补助标识 不填写 本市定点医疗机构1 目前不用填写 本市定点医疗机构2 目前不用填写 本市定点医疗机构3 目前不用填写 参保人签字：此项家长协助孩子填写 参保人亲属签字： 填报日期： 年 月 日 注解1： （1）具有本市城镇户籍的，如实填写户口所在地的区县名称与户口所在地的街道（乡镇）名称； （2）户口由北京经济技术开发区公安部门签发的，“户口所在区县名称”填大兴区，“户口所在街道（乡镇）名称”填开发区医疗保险代理处； （3）在本市普通高等院校就读的具有本市集体户口的学生，“户口所在区县名称”填学校所在地的区县名称，“户口所在街道（乡镇）名称”填学校所在地的街道（乡镇）名称； （4）在本市中小学就读的属于市教育行政部门规定享受免收借读费的非本市城镇户籍自愿参保的学生，“户口所在区县名称”与“户口所在街道（乡镇）名称”分别填写开具或出示相关证明的机构单位的办公地点所在地的区县名称与街道（乡镇）名称。 注解2： 定点医疗机构1——3：参保人按照“就近就医”原则，由本人或亲属在全市有住院床位的1—3级综合性医院选择3所医院作为本人的定点医疗机构，中医医院、专科医院、A类医院可不用选择。 家长须带物品 1、 两张一寸近期免冠照片 2、 户口簿复印件A4纸各两张（户口簿第一页和参保儿童所在页）
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